様式第５号（第９条関係）
年
水戸市長
月
日
様
住所
申請者 氏名
印
電話
木造住宅耐震改修実績報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた木造住宅耐震改修補助
金について，事業が完了したので，水戸市木造住宅耐震改修補助金交付要項第９条の規
定により下記のとおり報告します。
記
１ 補助対象事業名
２ 交付決定額
金
円
３ 実 績 額
金
円
４ 添付書類
（１） 契約書の写し
（２） 木造住宅耐震改修工事事業にあっては工事図面その他の図書及び工事写真，木造
住宅耐震改修設計事業にあっては設計書（設計者名及び耐震改修工事後の耐震評点
の記載があるもの）
（３） その他市長が特に必要があると認める書類

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