（ 様 式 11）
岡崎市地域防犯カメラ設置事業費補助金実績報告書
平成
年
月
日
（宛先）岡崎市長
団体の所在地
団
体
名
代表者職・氏名
印
事務担当者名
連
平成
年
月
日付け
絡
先
岡崎市指令安第
号で通知のあっ
た岡崎市地域防犯カメラ設置事業について、下記のとおり報告します。
記
１
補助金の交付決定額及びその精算額
２
防犯カメラ設置工事の完了日
３
添付書類
⑴
事業の収支精算書
⑵
請求書及び請求内訳、領収書の写し
⑶
設置場所の現況が分かる完成（納品）写真
⑷
設置した防犯カメラにより撮影された画像データを印刷物として
出力したもの
⑸
口座振替申出書