様式第５号（第１１条関係）
平成
東 京 都 知 事
年
月
日
殿
企業等の所在地
企業等の名称
代表者職・氏名
印
交付申請撤回届出書
平成
年
月
日付事業計画書兼交付申請書により交付を申請した働き方改革宣言
奨励金については、交付申請を撤回することとしたので、働き方改革宣言奨励金交付要綱１１
条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１ 撤回の内容
２ 撤回の理由