様式第５号（第９条関係） 年 那須塩原市長 月 日 様 実 績 報 告 住 所 氏 名 ㊞ 書 次のとおり事業が完了したので、那須塩原市単独処理浄化槽撤去費補助金交付要 綱第９条の規定により報告します。 １ 施 工 場 所 ２ 撤去に伴う 那須塩原市 １ 工事区分 浄化槽設置 ２ ３ 指令番号 第 号 ４ 交付決定額 金 円 ５ 完了年月日 ６ 添 付 書 類 年 月 下水道接続 日 ⑴ 撤去工事状況等写真 ⑵ 産業廃棄物管理票の写し ⑶ 撤去する単独処理浄化槽の廃止届 ⑷ 領収書の写し（単独処理浄化槽の撤去費用が分かるように 区分されたもの） ⑸ 浄化槽使用開始報告書の写し（浄化槽を設置する場合） ⑹ 排水設備等の工事が検査に合格したことを証する書類（公 共下水道等に接続する場合） ⑺ その他市長が必要と認める書類
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