様式第５号（第９条関係）
年
那須塩原市長
月
日
様
実
績
報
告
住
所
氏
名
㊞
書
次のとおり事業が完了したので、那須塩原市単独処理浄化槽撤去費補助金交付要
綱第９条の規定により報告します。
１
施 工 場 所
２
撤去に伴う
那須塩原市
１
工事区分
浄化槽設置
２
３
指令番号
第
号
４
交付決定額
金
円
５
完了年月日
６
添 付 書 類
年
月
下水道接続
日
⑴
撤去工事状況等写真
⑵
産業廃棄物管理票の写し
⑶
撤去する単独処理浄化槽の廃止届
⑷
領収書の写し（単独処理浄化槽の撤去費用が分かるように
区分されたもの）
⑸
浄化槽使用開始報告書の写し（浄化槽を設置する場合）
⑹
排水設備等の工事が検査に合格したことを証する書類（公
共下水道等に接続する場合）
⑺
その他市長が必要と認める書類