様式第５号（第９条関係）
小
水
道
事
業
開
始
届
専用小水道・専用自家水道設置
年
(宛先)
月
日
渋川市長
住
所
氏
名
印
（法 人 又 は 組 合 に あ っ て は 主 た る 事 務
所の所在地及び名並びに代表者の氏名）
電話番号
小
水
道
事
業
次のとおり
開始
を
したので、渋川市小水道事務
専用小水道・専用自家水道
設置
要綱第９条第３項の規定により届け出ます。
小水道名
小水道別
設置者住所氏名
設置年月日
設置事務所所在地
給
給
水
水
場
対
給
象
所
人
水
員
量 1 日平均
l／人
m3／日
1 日最大
l／人
m3／日
水源の種別及び水量の概算
取
水
地
点
浄
水
方
法
給
水
開
始
年
月
l／秒
m3／日
日
料金又はこれに代わるべきも
のを徴収していればその額
変
更
年
工 設
事 施
月
計
工
日
者
業
者
関 着
工
年
月
日
係 竣
工
年
月
日
工
事
費
総
額
滅
菌
設
備 型式
容量
添付書類
1 給水場所及び小水道施設の位置を明らかにする図面
2 水質検査の結果を明らかにする書類
基数