Bürger-Energie Südbaden eG Marktstr. 1 - 3 79379 Müllheim 07631/93608 - 26 [email protected] www.buerger-energie-suedbaden.de Gläubiger-Identifikationsnummer: DE 13 ZZZ 0000 1015 131 Volksbank Müllheim BIC: GENODE61MHL IBAN: DE44 6809 1900 0077 8888 02 Ich möchte überweisen. Ich bitte um Lastschrift-Einzug. Die Mandatsreferenznummer wird Ihnen gesondert mitgeteilt. SEPA-Lastschriftmandat Vollständiger Name und Anschrift des Beitretenden / Mitglieds ________________________________________________________ Vorname und Name (Mitglied) ________________________________ Straße/Hausnummer ________________________________ Postleitzahl/Ort _______________________________________________________ Telefon / E-Mail Einzugsermächtigung (freiwillig) / SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die Genossenschaft, einmalig _________,00 EURO, die nach Gesetz und Satzung fälligen Einzahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Bürger-Energie Südbaden eG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich beauftrage die Genossenschaft gleichzeitig, die mir aus künftigen Dividendenabrechnungen zustehenden Ansprüche dem nachstehend genannten Konto gutzuschreiben. Kreditinstitut ____________________________________ BIC __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ IBAN DE __ __ I __ __ __ __ I __ __ __ __ I__ __ __ __ I __ __ __ __I__ __ Kontoinhaber ___________________________________________________________________ Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Das Mandat gilt ab Datum der Unterschrift und ist bis zum schriftlichen Widerruf gültig. ___________________________ Ort, Datum, __________________________________________ Unterschrift Mitglied ___________________________ Ort, Datum ___________________________________________ Unterschrift Kontoinhaber, falls abweichend _________________________________________________________________________________ Anschrift Kontoinhaber, falls abweichend BEGS 005_160406