委 任 状 （記入の仕方） 京田辺市長 あて 平成 【申請者（委任者）】 ※委任者が、全て自筆し押印して下さい。 【 住 所 】 京田辺市田辺○番地△ 【 氏 名 】 京田辺 【生年月日】 （明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ○○年 □ 【電話番号】 （ △△ 一郎 ○○○○ 年 月 日 印 ○ ） 月 △ 日） － □□□□ 私は、下記の者を代理人として、次の権限を委任します。 戸籍謄本・抄本 1 通の交付申請の件 住民票抄本 １通の交付申請の件 【代理人（窓口に来られる方）】 ※代理人の方のご本人確認書類（運転免許証や健康 保険証など）をご持参下さい 【 住 所 】 京田辺市田辺○丁目△番地 【 氏 名 】 京田辺 花子 ✂切り取り線✂ 委 任 状 京田辺市長 あて 平成 【申請者（委任者）】 【 住 所 】 【 氏 名 】 印 ○ 【生年月日】 （明・大・昭・平 【電話番号】 （ ） 年 月 日） － 私は、下記の者を代理人として、次の権限を委任します。 【代理人（窓口に来られる方）】 【 住 所 】 【 氏 名 】 年 月 日
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