通知カード受領に関する委任状
（宛先）　柳井市長
平成　年　月　日
【委任者】通知カードを受領する権限を有する方
住　所
柳井市
氏　名
印
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
生 年 月 日
年　月　日
自宅 ・ 携帯 ・その他（　電話番号
）
（　）　－
世帯主氏名
私は、下記の代理人に本人及び同一世帯員の通知カードを受領する権限を委任します。
【代理人】窓口に来られる方
住　所
氏　名
自宅 ・ 携帯 ・その他（　電話番号
）
（　）　－
※委任状は委任する本人がすべて記入し、署名または記名押印してください。
申立事項
代筆者氏名　（続柄）
※委任者が委任状を自署できない場合は当該理由及び代筆者氏名等につき上記「申立事項」欄に
記入してください。