道路法第２４条による工事完了届出書
平成　年 月　日
(あて先) 京田辺市長 石井　明三　申請者 住 所　氏名
印
）
（TEL
道路法第２４条による工事が、下記のとおり完了したので届け出ます。
記
１ 承認年月日
平成
年
２ 承 認 番 号
京 施 管 第
３ 道路の名称
市道　線
４ 工事の場所
京田辺市　５ 工事の期間
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
６ 完了年月日
平成
年
月
日
号
月
日
工事設計者
住所・氏名
工事施工者
８
住所・氏名
７
９ 現場管理者
（TEL　）　（TEL　）　氏
名
生年月日
年　月　日生
現 住 所
資格・免許
連 絡 先
（TEL　）　添付書類　・位置図　・工事写真（施工前、施工中（各工程ごと検尺含む）、施工後）
※　完了確認日
※　記入不要
平成
年
月
日

様式第13号（第10条関係） 京田辺市法定外公共物工事着工届 年 月 日

委任者が - 京田辺市

別記 様式第1号（第6条関係） 年 月 日 （あて先）京田辺市長 申請者 住

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