様式第 3 号 平成 年 月 日 べっぷ復興建設券実行委員会 会長 幸 勝美 殿 委 任 状 委任者（建設券の購入をされる方） 住 所 氏 名 ㊞ 生年月日 私は、次の人を代理人と定め、べっぷ復興建設券の引換に関する権限を委任します。 代理人（窓口に来られる方） 住 所 氏 名 生年月日 【注意事項】 １．委任状は、必ず委任するご本人が作成してください。 ２．本人確認は代理の方（窓口に来られた方）について行います。 （委任者との関係）
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