委任状

委　任　状
平成
年
月
日
住所
代理人
（窓口に来られる方）
氏名
上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。
納税等証明書（市税等について未納額のな証明用）の請求
水道料及び下水道使用料に未納のない証明（未納がない証明）の請求
※ どちらかを選択（それぞれ委任状を作成）
委任事項
附記事項
住所（所在地）
委任者
（委任する方）
商号又は名称
代表者氏名
㊞

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