記入例(PDF:33KB)

記入例
委
江戸川区長
任
状
殿
私は、以下の者
住
所
江戸川区中央 1-4-1
氏
名
江戸川
生年月日
華子
56
明治・大正・昭和・平成・西暦
委任者との関係
年 4
月 1
日生
妻
を代理人と定め、以下の事務に関する申請の権限を委任します。
委任者が
全て自署
して下さい
【対象事務】
□ 児童手当
□ 乳児養育手当
□ 乳幼児・子ども医療費助成
委任者(申請者)
平成 28 年
住
所
江戸川区中央 1-4-1
氏
名
江戸川
生年月日
太郎
明治・大正・昭和・平成・西暦
連絡先電話番号 (
03
)1234
4
月1日
㊞
55
−5678
年 1
月 1
日生