記入例 委 江戸川区長 任 状 殿 私は、以下の者 住 所 江戸川区中央 1-4-1 氏 名 江戸川 生年月日 華子 56 明治・大正・昭和・平成・西暦 委任者との関係 年 4 月 1 日生 妻 を代理人と定め、以下の事務に関する申請の権限を委任します。 委任者が 全て自署 して下さい 【対象事務】 □ 児童手当 □ 乳児養育手当 □ 乳幼児・子ども医療費助成 委任者（申請者） 平成 28 年 住 所 江戸川区中央 1-4-1 氏 名 江戸川 生年月日 太郎 明治・大正・昭和・平成・西暦 連絡先電話番号 （ 03 ）1234 4 月1日 ㊞ 55 −5678 年 1 月 1 日生
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