別記 様式第１号（第６条関係） 年 月 日 （あて先）京田辺市長 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 店 舗 名 営業の種類 店舗所在地 店舗電話番号 京田辺市店舗バリアフリー改修助成金交付申請書 下記のとおりバリアフリー改修工事を行いますので、京田辺市店舗バリアフリー改修助 成事業実施要綱第６条の規定により、助成金の交付を申請します。 また、上記助成金交付申請に伴う審査のため、私の市税納付状況を確認することに同意 します。 記 対象施設の所有者 工 事 の 内 容 工 事 の 期 間 住 氏 所 名 年 月 日～ 年 月 日 工 事 見 積 額 （消費税及び地方消 費税を除く。） 円 交 円 添 付 付 申 請 書 額 ①見積書 ②改修計画図その他改修方法を示す図書 ③工事着工前の現況写真 類 ④店舗バリアフリー改修工事実施同意書（対象施設が自己所有で ない場合に限る。)（別記様式第２号） ⑤助成対象者要件適合確約書（別記様式第３号） ⑥その他（ ）
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