※ ࢣᅇૅပၡਠ āāāāāāāā Ʌबɥࢣᅇஒຶଞڽங ູā်āāେ 所 在 地 〒 − システム 端 末 フリガナ 名 称 代表者の 職氏名印 連絡者の係 及び氏名 並びにその 電話番号 ㊞ 法人番号（個人事業 主の方は個人番号） 係 氏 名 個 人 番 号 特別徴収税額 （年 税 額） 月分から 月分から 月分まで 月分まで （１月１日現在の住所…必ず記入願います） 旧住所 （ア） （給与の支払を受けなくなった後の住所） 未徴収税額 徴収済税額 （旧姓 ） 電 話 （ ） − 異動年月日 異動の事由 １ 退職 ２ 転勤 ５ 死亡 現住所 円 月 日 ６ その他 円 円 ŜࢣᅇɈૅပɬିȫɄȩɄȽȹষɈ༐ߗĪେಉߗīɬߣێେȳɥ௲ਗɉĂ૫ɈᅻɅࡥ੪ȱɀȩȺȯȞă 一 括 徴 収 の 申 出 平成 年 月 日 給 与 ま た は 一括徴収予定額 退職手当等の 合 計 支払予定月日 （上記（ウ） と同額） 円 異動者印 納入月日 異動後の未徴収 １月１日以降 退職時までの 税額の徴収方法 給 与 支 払 額 １特別徴収継続 新勤務先で 転勤欄記入 （ 納税者が退職等した場合 月 日 6 月 1 日 ∼ 12 月 31 日 ま で の 退 職 者 等 翌年の 1 月 1 日∼ 4 月30日 ま で の 退 職 者 等 月分にて 申 出 に よ り 残 額 を 一 括 徴 収 残 額 を 一 括 徴 収 残額を退職者 から全額徴収 して納入する （ 円 ） ３ 休職・育休 ２一括徴収 （ウ） ＝ （ア） − （イ） 平成 年 ４ 長期欠勤 （イ） 課 係 氏 名 給 与 所 得 者 宛名番号 システム 端 末 特別徴収義務者 指 定 番 号 ※市区町村記入欄 １ 転勤、再就職等により異動後の勤務先で引き続き特別徴収を行う場合には、前勤務先で上段の事項を記載し新転勤先 に回付願います。新転勤先では、下段︵転勤等による特別徴収届出書︶の事柄を記入し、また、徴収台帳への記入等必 要な手続きを済ましたうえで、新城市長に送付してください。 ２ ※印の欄は届出者において記入する必要がありません。 平成 年 月 日提出 ︵特別徴収義務者︶ 給 与 支 払 者 ご注意 ŜڽȦȜȽȹ௲ਗɉĂȳəɞȥɅอȱɀȩȺȯȞă 新 城 市 長 処 理 事 項 １現年度 ２新年度 ３両年度 ） 控除社会 保険料額 円 ３普通徴収 （本人が納付） □簡易税額通知書 □納入書 □しおり 送付日 ／ 納付額 円 平成 年 月分から 徴収し納入する。 ※新年度から特別徴収する 場合は、上記の納付額の 記入は不要です。 給与支払方法 及びその期日 ︵特別徴収義務者︶ 給 与 支 払 者 Ŝ๖ࣦຑɅɢɥ်ູେங（左欄外の注意書きを参照してください。） 送付先 〒441-1392 新城市字東入船６−１ 新城市役所税務課市民税係 所 在 地 特別徴収義務者 指 定 番 号 〒 − 受給者番号 フリガナ 名 称 代 表 者 の 職 氏 名 印 ㊞ 法人番号 （個人事業 主の方は個人番号） 払込を希望する金融機関 の 所 在 地 及 び 名 称 納入書 要・不要 係 課 係 連絡者の係 及び氏名 氏 名 並びにその 電 話 番 号 電 話 （ ） − 経理責任者氏名 ※法人番号（個人事業主の方は個人番号）及び個人番号は、平成29年1月1日以降に給与の支払を受けなくなった者に係る届出書から右詰めで記載してください。
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