特別徴収への切替依頼書

特別徴収への切替依頼書
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〒
青
森
平成
市
年
月
給（
特
長宛与別
徴
支収
義
払務
日提出
者
者）
特別徴収義務者
指定番号
所在地
または
住　所
課
連絡者の氏名
及び所属課・氏　名
係名並びに
電話番号
(
電　話
フリガナ
名　称
または
氏　名
法人番号
)
-
内線(
(法人の場合のみ記入)
※マイナンバー（法人番号）については、平成２９年度分を切替する場合に記入してください。平成２８年度分については記入不要です。
フリガナ
氏
給（
特
与別
徴
所収
申
得出
者
者）
納税通知書番号
名
新しい受給者番号
生年月日
（必要な場合のみ記入）
大正・昭和・平成
年
月
日
年　税　額
期から
1月1日現在の
住
③（①－②）
期まで
②
所
現住所
異動年月日
未納付額
（特別徴収税額）
納付済額
①
円
平成
年
月
日
円
特別徴収
開始月
円
月分から
意
◎二重納付防止のため、ご本人あてに送付された市民税・県民税納税通知書及び納期限が未到来の納付書兼領収済通知書を
必ず添付してください。
（納期限が過ぎたものは納付していただき、その領収書のコピーを添付してください。）
事
注２年金特別徴収による市民税・県民税の税額があるかたについては、年税額を全額特別徴収に切替えできない場合があります。事前にお問合せください。
注
項
係右
づ
め
で
記
入
し
)
て
く
だ
さ
い
。
注１納税通知書の納期限が過ぎたもの、または既に納付済のものは特別徴収へ切替えできません。
注３特別徴収への切替えは、普通徴収の納期限が１月末までのものとさせていただきます。
※受け付けした控えが必要な場合は、依頼書のコピー及び切手を貼った封筒を同封してください。

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