________________________________________________ Familien- oder Nachname und Vorname des (der) Antragstellers(in) ________________________________________ Adresse An die Marktgemeinde Bernstein Alois Wesselyplatz 6 7434 Bernstein Eingangsvermerk der Gemeinde Betrifft: Ansuchen um Ausstellung einer Wahlkarte – Bundespräsidentenwahl 2016 Es wird mir voraussichtlich am Tag der Wahl des Bundespräsidenten der Besuch des zuständigen Wahllokals infolge Ortsabwesenheit nicht möglich sein. Ich beantrage hiermit die Ausstellung einer Wahlkarte für die Wahl am o 24. April 2016 o 22. Mai 2016 Ich ersuche die Wahlkarte für die Ausübung der Briefwahl an folgende Adresse zu senden: ___________________________________________________________________________________ Zustelladresse, falls nicht mit obiger Adresse am Antrag identisch und keine persönliche Übergabe erfolgt Vollmacht: Ich bevollmächtige Herrn/Frau _________________________________ , geb. am ___________________ wohnhaft in ________________________________________________ zur Abholung der von mir persönlich/schriftlich beantragten Wahlkarte. __________________ , am ________________ _____________________________________ Unterschrift des (der) Antragstellers(in)
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