Vorlage_Antrag

Erledigung der Wahlbehörde:
An die
Gemeinde Stockenboi
Meldewesen/Wahlen
Kirchplatz 2
9713 Zlan
WSP: …………
Verz.- Nr: …………….
Zusendung/Ausgefolgt am: ……………………
Unterschrift: ………………………………………….
Da ich am Sonntag, dem 04.12.2016 das Wahlrecht in meiner Heimatgemeinde nicht
ausüben kann. Stelle ich hiermit den
ANTRAG
auf Ausstellung einer Wahlkarte für die
Bundespräsidentenwahl 2016
Wahlwiederholung am 04.12.2016
Meine persönlichen Daten:
Familienname:
………………………………………………………………
Vorname:
………………………………………………………………
Geburtsdatum:
………………………………………………………………
Telefonnummer:
………………………………………………………………
………..
……………………….
PLZ
Ort
Hauptwohnsitz:
………………………………………….
Straße/Hausnr./Stiege/Tür
Ich bitte um eingeschriebene Zusendung der (Brief-) Wahlkarte:
an oben genannte Adresse.
an PLZ: …………………
Ort: ……………………………………………………..
Straße: ………………………………….. Land: …………………………………...
……………….., am ………………..
(Ort)
(Datum)
……………………………………………………
(Unterschrift des Wahlberechtigten)

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