Wird von der Wahlbehörde ausgefüllt Bundespräsidentenwahl 2016 Stichwahl am 22. Mai 2016 Magistratisches Bezirksamt für den ______. Bezirk Gemeindebezirk: Wahlsprengel: lfd. Nr. des Wählerverzeichnisses: Antrag auf Ausstellung einer Wahlkarte Frau/Herr ___________________________________________________________ geboren am _________________________________________________________ wohnhaft in __________________________________________________________ beantragt die Ausstellung einer Wahlkarte für die Stichwahl der Bundespräsidentenwahl 2016 am 22. Mai 2016. Identitätsnachweis: Dokumentart: __________________ Nr. ___________________ Die Identität kann auch durch das Aufkleben eines Anstaltsaufklebers mit allen notwendigen Personenangaben nachgewiesen werden. Datum: __________________ _________________________________________ Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers Abtlg./Pav. ____________ Station ____________ Raum zum Aufkleben eines Anstaltsaufklebers mit den für den Wahlkartenantrag relevanten Angaben Zimmer Nr. ____________ Die Anstaltsleitung bestätigt, dass sich die Antragstellerin bzw. der Antragsteller hier in Pflege befindet und voraussichtlich auch noch am 22. Mai 2016 befinden wird. Anstaltsstampiglie _____________________________ Unterschrift der Anstaltsleitung Wird von der Wahlbehörde ausgefüllt. Erledigung: Wahlkarte: ausgefolgt/ per Post/persönliche Übergabe ____________________________ Antrag abgewiesen am: ____________________________ Im Wählerverzeichnis vermerkt am: ____________________________ Unterschrift der die Wahlkarte ausfolgenden bzw. absendenden Person: ____________________________ MA 62 – B 16 – 57