An die Marktgemeinde St. Paul Platz St. Blasien 2, 9470 St. Paul Telefon: 04357 2017 21 Telefax: 04357 2017 30 Mail: [email protected] Antrag auf Ausstellung einer Wahlkarte für Stichwahl des Bundespräsidenten am 22.05.2016 Familien- oder Nachname Vorname Geburtsdatum und –ort Staatsangehörigkeit Hauptwohnsitz – Straße PLZ/Ort Tel. Nr. oder Emailadresse Ich werde mein Wahllokal am Wahltag nicht aufsuchen können und beantrage daher die Ausstellung einer Wahlkarte für die Stichwahl des Bundespräsidenten am 22.05.2016 Begründung z.B. Ortsabwesenheit : _________________________________________________________ ⃝ Wahlkarte für BRIEFWAHL: Ich ersuche um Zusendung der Wahlkarte ⃝ an meine oben angeführte Wohnadresse ⃝ an folgende Zustelladresse: _________________________________________________________ ⃝ Bevollmächtigung (Bei Bedarf): Ich bevollmächtige Frau/Herrn ______________________________ , wohnhaft in _________________________________, geb. am _________________________________, zur Abholung meiner Wahlkarte. St. Paul, am ……………………………………. ……………………………………………………. (Unterschrift)
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