Antrag auf Ausstellung einer Wahlkarte für Stichwahl des

An die
Marktgemeinde St. Paul
Platz St. Blasien 2, 9470 St. Paul
Telefon:
04357 2017 21
Telefax:
04357 2017 30
Mail:
[email protected]
Antrag auf Ausstellung einer Wahlkarte für Stichwahl
des Bundespräsidenten am 22.05.2016
Familien- oder Nachname
Vorname
Geburtsdatum und –ort
Staatsangehörigkeit
Hauptwohnsitz – Straße
PLZ/Ort
Tel. Nr. oder Emailadresse
Ich werde mein Wahllokal am Wahltag nicht aufsuchen können und beantrage daher die Ausstellung
einer Wahlkarte für die Stichwahl des Bundespräsidenten am 22.05.2016
Begründung z.B. Ortsabwesenheit : _________________________________________________________
⃝ Wahlkarte für BRIEFWAHL: Ich ersuche um Zusendung der Wahlkarte
⃝ an meine oben angeführte Wohnadresse
⃝ an folgende Zustelladresse: _________________________________________________________
⃝ Bevollmächtigung (Bei Bedarf): Ich bevollmächtige Frau/Herrn ______________________________ ,
wohnhaft in _________________________________, geb. am _________________________________,
zur Abholung meiner Wahlkarte.
St. Paul, am …………………………………….
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(Unterschrift)