Wird von der Wahlbehörde ausgefüllt Bundespräsidentenwahl 2016 Stichwahl am 22. Mai 2016 Gemeindebezirk: Wahlsprengel: lfd. Nr. des Wählerverzeichnisses: Magistratisches Bezirksamt für den ______. Bezirk AKTENVERMERK über die Beantragung einer Wahlkarte für die Stichwahl der Bundespräsidentenwahl 2016 am 22. Mai 2016 in privaten Krankenanstalten, Geriatriezentren oder Pflegewohnhäusern für Frau/Herrn __________________________________________________________ geboren am _________________________________________________________ wohnhaft in __________________________________________________________ Identitätsnachweis: Dokumentart: __________________ Nr. ___________________ Die Identität kann auch durch das Aufkleben eines Anstaltsaufklebers mit allen notwendigen Personenangaben nachgewiesen werden. Abtlg./Pav. ____________ Station ____________ Raum zum Aufkleben eines Anstaltsaufklebers mit den für den Wahlkartenantrag relevanten Angaben Zimmer Nr. ____________ Die oben genannte Person ist nicht schreibfähig und hat vor den Unterfertigten den eindeutigen Willen geäußert, mit einer Wahlkarte an der Stichwahl der Bundespräsidentenwahl 2016 am 22. Mai 2016 teilnehmen zu wollen. Datum: ________________ ____________________ ____________________ Unterschriften der aufnehmenden Bediensteten des MBA Die Anstaltsleitung bestätigt, dass sich die Antragstellerin bzw. der Antragsteller hier in Pflege befindet und voraussichtlich auch noch am 22. Mai 2016 befinden wird. Anstaltsstampiglie _____________________________ Unterschrift der Anstaltsleitung Wird von der Wahlbehörde ausgefüllt. Erledigung: Wahlkarte: ausgefolgt/ per Post/persönliche Übergabe ____________________________ Antrag abgewiesen am: ____________________________ Im Wählerverzeichnis vermerkt am: ____________________________ Unterschrift der die Wahlkarte ausfolgenden bzw. absendenden Person: ____________________________ MA 62 – B 16 – 57b