Bundespräsidentenwahl 2016 Stichwahl am 22. Mai 2016

Wird von der Wahlbehörde ausgefüllt
Bundespräsidentenwahl 2016
Stichwahl am 22. Mai 2016
Gemeindebezirk:
Wahlsprengel:
lfd. Nr. des Wählerverzeichnisses:
Magistratisches Bezirksamt für den ______. Bezirk
AKTENVERMERK
über die Beantragung einer Wahlkarte für die Stichwahl der Bundespräsidentenwahl 2016
am 22. Mai 2016 in privaten Krankenanstalten, Geriatriezentren oder Pflegewohnhäusern für
Frau/Herrn __________________________________________________________
geboren am _________________________________________________________
wohnhaft in __________________________________________________________
Identitätsnachweis: Dokumentart: __________________ Nr. ___________________
Die Identität kann auch durch das Aufkleben eines Anstaltsaufklebers mit allen notwendigen
Personenangaben nachgewiesen werden.
Abtlg./Pav. ____________
Station
____________
Raum zum Aufkleben eines Anstaltsaufklebers mit den für den
Wahlkartenantrag relevanten Angaben
Zimmer Nr. ____________
Die oben genannte Person ist nicht schreibfähig und hat vor den Unterfertigten den
eindeutigen Willen geäußert, mit einer Wahlkarte an der Stichwahl der Bundespräsidentenwahl 2016 am 22. Mai 2016 teilnehmen zu wollen.
Datum: ________________
____________________ ____________________
Unterschriften der aufnehmenden Bediensteten des MBA
Die Anstaltsleitung bestätigt, dass sich die Antragstellerin bzw. der Antragsteller hier in
Pflege befindet und voraussichtlich auch noch am 22. Mai 2016 befinden wird.
Anstaltsstampiglie
_____________________________
Unterschrift der Anstaltsleitung
Wird von der Wahlbehörde ausgefüllt.
Erledigung:
Wahlkarte: ausgefolgt/
per Post/persönliche Übergabe
____________________________
Antrag abgewiesen am:
____________________________
Im Wählerverzeichnis vermerkt am:
____________________________
Unterschrift der die Wahlkarte
ausfolgenden bzw. absendenden Person: ____________________________
MA 62 – B 16 – 57b