記載例 - 菊陽町

記載例
（り災証明申請書兼り災証明書−事業所等用（中小企業等融資制度用））
証明番号
証第
号
り災証明申請書
（中小企業等資金融資制度用）
平成２８年５月１１日
菊陽町長
宛
住
所菊池郡菊陽町久保田２８００番地
申請者事業所名商工振興課(株)
代表者名代表取締役菊陽太郎
印
連絡先（自宅）096-232-2111
（携帯）090-****-****
住
所菊池郡菊陽町久保田２８００番地
代理人氏
名菊陽一郎
印
連絡先 090-****-****
申請者との関係：
【親族・従業員・関係会社・金融機関等】
記
り災日時
□平成２８年４月１４日
□平成２８年４月１６日
午後９時２６分頃
午前１時２５分頃
り災理由
平成２８年熊本地震による
り災場所
熊本県菊池郡菊陽町久保田２８００番地
り災事業所名
・店舗名
り災内容
証明必要数及
び必要理由等
商工振興課(株)
菊陽支店
例）地震により店舗一部損壊／地震により一部商品の汚濁し、販売
不可など
１通
（理由、提出先等）
公的な融資制度等の活用のため
※添付書類：り災状況が分かる写真・事業所の位置を示す地図
り災証明書
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成
年
月
菊陽町長
日
後藤三雄
（産業建設部商工振興課扱い）
※本証明書は、中小企業等資金融資制度用の「り災証明書」となります。

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