平成 年 月 下 野 市 長 様 り災証明書交付申請書 住所 申 請 者 (窓口に来 氏名 られた方) り 下野市 電話番号 ㊞ 住所又は所在地 氏名又は名称 ㊞ 災 備考 証明書の提出先 災害原因 り災年月日 平成 年 者 り 月 時 日 分頃 り災場所 下野市 建 災 り 事 物 災 □全壊（流失・全焼） □床上浸水（ cm） □半壊（半焼） □床下浸水（ cm） □一部損壊 □その他 □崩壊 □流失 □陥没 □その他 土 状 項 地 □埋没 況 そ の 他 ※ り災状況の確認できる写真を添付すること。 受付印 証明年月日 年 月 日 日
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