平成
年
月
下 野 市 長 様
り災証明書交付申請書
住所
申 請 者
(窓口に来
氏名
られた方)
り
下野市
電話番号
㊞
住所又は所在地
氏名又は名称
㊞
災
備考
証明書の提出先
災害原因
り災年月日
平成 年
者
り
月
時
日
分頃
り災場所
下野市
建
災
り
事
物
災
□全壊（流失・全焼）
□床上浸水（
cm）
□半壊（半焼）
□床下浸水（
cm）
□一部損壊
□その他
□崩壊
□流失
□陥没
□その他
土
状
項
地
□埋没
況
そ
の
他
※ り災状況の確認できる写真を添付すること。
受付印
証明年月日
年
月
日
日