介護予防サービス計画作成委託料請求書
一金
ただし、平成
平成
年
年
円也
月 分介護予防サービス計画作成委託料として、上記金額を請求します。
月
日
住所
名称 印
菊陽町長 後 藤 三 雄 様
内 訳
作
成 料
4，300円× 名＝
初 期 加 算 3，000円×
名＝
小規模多機能連携加算
名＝
3，000円×
（内訳）別紙介護予防サービス計画作成委託料請求明細書のとおり
銀 行 (等) 名
支 店 (等) 名
口
預 金 種 別
座
振
込 口 座 番 号
先
(フリガナ)
口座名義人
(漢字)
普通 ・ 当座

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記載例 - 菊陽町

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印 印 - 江南市

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