介護予防ケアマネジメント計画作成委託料請求書
一金
ただし、平成
ます。
平成
年
年
円也
月 分介護予防ケアマネジメント計画作成委託料として、上記金額を請求し
月
日
住所
名称 印
菊陽町長 後 藤 三 雄 様
内 訳
作成料 （ケアマネジメントA）
4，300円× 名＝
作成料 （ケアマネジメントC）
3，000円× 名＝
初 期 加 算 3，000円×
名＝
（内訳）別紙介護予防ケアマネジメント計画作成委託料請求明細書のとおり
銀 行 (等) 名
支 店 (等 )名
口
預 金 種 別
座
振
込 口 座 番 号
先
(フリガナ)
口座名義人
(漢字)
普通 ・ 当座

介護予防サービス計画作成委託料請求書 [PDFファイル／22KB]

記載例 - 菊陽町

44.0KB

世帯変更同意書 [Pdfファイル／24Kb]