り　災　証　明　書
り
災
状
況
り
災
程
度
申請者住所
申請者氏名
災害の原因
り災者住所
り災者
り災者区分
り災場所
り災物件種別
世帯構成
氏　名
区　分
第　号
平成　年　月　日
世帯人員
平成28年熊本地震
物件居住者
熊本県玉名市
住宅
続　柄 年　齢
氏　名
一部損壊
参　考
その他
上記のとおり、り災したことを証明する。
平成　年　月　日
玉名市長　続　柄 年　齢
人