記入例①【人の被災】 被 災 証 明 願 平成２８年４月２５日 西原村長 日置 和彦 様 住 申 請 民 阿蘇郡西原村小森３２５９ 人 西原 電話番号 太郎 印 096-279-3111 下記のとおり被災したことを証明願います。 （１） 被災時間 □平成２８年４月１４日 午後９時２６分頃 レ □平成２８年４月１６日 午前１時２５分頃 （２） 対象物件所在地 （被災場所） ※被災された場所を記入 （３） 被災の原因 平成２８年熊本地震 （４） 被災の状況 西原太郎 （５） 証明の必要な理由 各種手続きのため 右手骨折、 西原花子 打撲 上記のとおり、相違ないことを証明します。 西被第 平成 年 月 日 熊本県阿蘇郡西原村長 日置 和彦 号 記入例②【物件の被災】 被 災 証 明 願 平成２８年４月２５日 西原村長 日置 和彦 様 住 申 請 民 阿蘇郡西原村小森３２５９ 人 西原 電話番号 太郎 096-279-3111 下記のとおり被災したことを証明願います。 （１） 被災時間 □平成２８年４月１４日 午後９時２６分頃 レ □平成２８年４月１６日 午前１時２５分頃 （２） 対象物件所在地 （被災場所） ※被災された場所を記入 （３） 被災の原因 平成２８年熊本地震 （４） 被災の状況 作業場の一部破損・家具・車・テレビの損壊等 （５） 証明の必要な理由 各種手続きのため 上記のとおり、相違ないことを証明します。 西被第 平成 年 月 日 熊本県阿蘇郡西原村長 日置 和彦 号
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