義援金受領書発行依頼書（記入例） 熊 本 県菊池郡菊陽町役場会計課あて 平成２ ８年 ４月 ２５ 日 住 所 フリガナ 氏 名 〒８６９ −１１９２ 熊本県菊池郡菊陽町大字久保田２８００番地 キクヨウ 菊陽 タロウ （ 必 ず 、 ｢フ リ ガ ナ ｣を 付 け て く だ さ い 。 ） 太郎 電話番号 ０９６−２３２−２１１１ 振 込 日 平成２８年４月２３日※土日祝に振り込まれた場合は取扱日を記入 １ ，０ ０ ０ 振込金額 円 （この欄に振込元の銀行・支店名等を記入してください。） 肥後銀行 備 菊陽支店（窓口） 考 例）○○銀行△△支店（窓口） ○○銀行△△支店（ＡＴＭ利用） インターネットバンキング振込 等 必ずこの依頼書を印刷して郵送ください FAX・ メ ー ル で は お 受 付 で き ま せ ん
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