様式１（り災証明申請書）
り 災 証 明 申 請 書
武蔵村山市長 殿
年
月
日
（一般世帯・事務所用）
一
般
世
住
所
氏
名
帯
所 在 地
事
業
武蔵村山市
印
武蔵村山市
所
事業所名
印
連
絡
先
（電話番号）
申 請 理 由
（被害状況等）
証明書の用途
必
備
要
枚
数
枚
考
（日本工業規格Ａ列４番）