世
帯
変
更
同
意
書
住所：熊本県菊池郡菊陽町
方書・アパート名・棟・号等（
）
上記の住所における世帯について下記の手続きを行うことに同意します。
① 生計が別のため
□ 世帯 分離
② 生計が同一のため
□ 世帯 合併
③ 生計維持者変更のため
□ 世帯 主変更
【上記①∼③の□に
を記入してください。】
※生計が同一かどうかは生活を維持するための必要な費用を同一にしているかで判断
しています。電気・ガス・水道の光熱水費や食費等を一緒にしている場合は世帯が別と
は認められません。
自筆署名欄（それぞれが直筆で署名と捺印をしてください。）
平成
年
月
新世帯主の署名
日
氏名
連絡先（
平成
年
−
月
旧世帯主の署名
−
）
日
氏名
連絡先（
菊陽町長
（印）
（印）
−
後藤
三雄
−
様
）

介護予防ケアマネジメント計画作成委託料請求書 [PDFファイル／20KB]

記載例 - 菊陽町

介護予防サービス計画作成委託料請求書 [PDFファイル／22KB]

44.0KB

熊本県で発生した地震による当社事業活動への影響