健 康 保 険 資 格 喪 失 証 明 書 厚 生 年 金 等 氏 名 被保険者証 記号番号 住 所 大玉村 字 厚生年金の 記号番号 被保険者 区 分 資 格 喪 失 者 氏 名 続 柄 被保険者 被 性 別 生 年 月 日 男・女 昭和・平成 年 月 日 男・女 昭和・平成 年 月 日 男・女 昭和・平成 年 月 日 男・女 昭和・平成 年 月 日 男・女 昭和・平成 年 月 日 男・女 昭和・平成 年 月 日 扶 養 者 （１）退職 退 職 年 月 日 資格喪失 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 （退職による場合、退職の翌日） 資 格 喪 失 の 事 由 （２）扶養除外 （３）任意継続（満了・脱退） （４）その他 事 由 上記のとおり資格を喪失したことを証明する。 平成 年 月 日 殿 事業所所在地及び名称 印 継続給付の状況 〇 この欄は届出人(世帯主）が継続療養証明書 により記入してください。 【事業主へのお願い】 １．この証明書は、国民健康保険の加入手続き に必要ですので、記入の上、本人にお渡し 継 続 療 養 証明 記 号 番 号 継 続 給 付 受給 者 の 氏 名 疾 病 名 継続給付の 開始年月日 ・ ・ ・ ・ ください。 【国民健康保険の加入に必要なもの】 １．健康保険資格喪失証明書 ２．印鑑 ３．退職医療制度に該当する方は年金証書
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