被保険者の注意事項ウ． ※ 印の欄は記入しないでください。の日以前の期間に含まれます。イ．分べん前に申請する場合は、 ⑦ 欄に分べん予定日を記入してください。日賃後金 56 が日受目けまらでれのな期い間場を合限に度支と給しさてれ支る給もさのれでま、分す。べんな日お、以分前べ 42 んの日当目日かはら、分分べべんんのア． ① は、健康保険の被保険者証に記載されています。健康保険出産手当金支給申請書 ① 記号 ② 番号〒（第回）フリガナ被保険者（申請者）氏名被保険者証記号・番号 ③ （その 1）印 ○ －電話（）被保険者（申請者）住所被保険 ④ 事業所名称者が ⑤ 分べんの日記平成年 ⑦ 上記⑤の分べん日は実分べんですか又は、予定分べんですかす入る ⑧ 分べんのためと休んだ期間こ（支給期間）ろ月 ⑥ 日出生児の数単胎・多胎（児） 1. 実分べん（分べん予定日平成年月日） 2. 予定分べん平成年月日から平成年月日まで平成年月日から平成年月日まで日間 ⑨ エ．出産手当金は、女性被保険者が分べんのため事業所の勤務を休んだことによりうえの期間の報の支払いを受け（受けられる）ときその期間及び報酬酬たは額報酬額 ⑩ 指定銀行振込先口座の種類被保険者氏名（口座名義人） ⑪ 委任状円被保険者の口座に振込む場合信用金庫銀行・信用組合金融機関コード（）支店番号（普通・当座・貯蓄預金支店）口座番号フリガナ会社に委任する場合右の者を代理人と定め、上記保険給付金の受領を委任します。（②欄の氏名欄のわきに押した印と同じ印を押してください。）被保険者氏名印 ○ 代理人氏名印 ○ 受付 ※ 備考通信機器産業健康保険組合（25.02）事業主の注意事項出 ⑫ 事業主が証明産手労務に服さなかった期間 ⑬ うえの期し間て中支の払分うと報酬関係当金支給申平成年月日から平成年月日まで請書日間全額支給した場合又は支給する場合平成年月日から平成年月日まで一部支給した場合又は支給する場合平成年月日から平成年月日まで日額円の分として月円日支払日額円の分として月現在までにもすまた将来もる支給しない場合とはその旨ころ ⑭ うえのとおり相違ないことを証明します。〒（その２）円日支払平成年月（）日－住所事業主氏名印 ○ 電話 ⑮ 分べん者氏名医師 ⑯ ま分べん年月日平成年たは助 ⑰ 産分べん予定年月日平成年師が意 ⑱ 出生児の数単胎・多胎（見を書 ⑳ うえのとおり相違ありません。く〒－とこ住所ろ医師職名助産師氏名月日月日 ⑲ 児）カオ業．来は．被一⑬ 主も保支部のの「証険給の全者意額明しはのな味支必資いで給要格」とす」あを記。まり喪入賃たま失し金は「せしての一んたく支部。後だ給支のさが給期いな」。間いと場はに合、かは一か、日る「申現当請在りのでま賃あでるに金ものと、全きま部はたま、事将た医師または助産師の注意事項キ生産又は死産の別生産・死産 (妊娠平成印 ○ 電話か月) 年月（）日 ※ 健保記入欄（共通する注意事項） ○ 訂正したところは、各記入者の氏名わきに押した印と同じ印を訂正印として押してください。 ○ 印ははっきりと押し、印漏れのないようにしてください。 ○ ⑧、⑫の期間の計算は、両端を入れて間違いのないように計算してください。当該欄に付記してください。． ⑲ の「死産」をマルで囲んだ場合は、妊娠何か月の死産であるかを申請期間にかかわる出勤簿・賃金台帳（写）を添付してください。通信機器産業健康保険組合（25.02）