※この委任状は、代理人の欄も含めすべての事項を委任者本人が自書・捺印してください。
委
任
状
十日町市長 様
代
理 人 住
（窓口に行く人）
所：
氏
名：
生年月日：明・大・昭・平
年
月
日
私は上記の者を代理人とし、十日町市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制
度の登録申込み（変更・廃止届出）に関する権限を委任します。
平成
年
委
任 者
月
日
住
所：
氏
名：
（依頼する人）
㊞
生年月日：明・大・昭・平
年
月
日
委任者が自書できない場合は、下記へお問い合わせください。
十日町市役所 市民生活課市民年金係
025-757-3116（係直通）

委任状 - 北里大学

委 任 状

委 任 状 記載例

委任状

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様式第3号 平成 年 月 日 十日町市長 様 ― 住 所 十日町市 氏 名 連絡先(