退職所得に係る市民税・県民税特別徴収税額の個人別内訳書 納 年 （特別徴収義務者) 所在地（住所） 月 入 日 平成 年 月 日 ◎この内訳書は名古屋市個人市民税 特別徴収センターに提出してくだ さい。 所属 この内訳書に 応答される方 （担当者） 名 称（氏名） 退職手当等の支払を受ける者の 退職した年の１月１日現在の住所 （退職後の住所） 氏 名 生 年 月 日 氏名 電話 （ ） （内線 勤続年数 (１年未満 端数切上) 退職手当等の 支 払 金 額 円 ― 特定役員退 職手当等の 該当の有無 年 指定番号 ） 退職所得 申告書提 出の有無 所 得 割 額 市民税 県民税 円 円 有・無 、 有・無 明･大･昭･平 年 月 日生 1 （摘要） 円 年 円 複 写 し て ご 使 用 く だ さ い 円 有・無 有・無 明･大･昭･平 年 月 日生 。 2 （摘要） 円 年 円 円 有・無 有・無 明･大･昭･平 年 月 日生 3 （摘要） ( 人 平成 年 月分人 員 計 円 退 職 手 当 等 の支払金額計 市民税 市民税・県民税 の 所 得 割 額 計 ) 名 古 屋 市 提 出 用 ※ こ の 内 訳 書 は 支 払 確定日 (お願い) 1. 他の退職手当等の支払金額がある場合は、摘要欄に記入してください。 2. 分割納入する場合は、摘要欄に記入するか、内訳を添付してください。 県民税 円 合計 円 円
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![個人市・県民税の特別徴収について [60KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/008425245_1-54ef2a0c519b8f842f242d5d7618e5d8-250x500.png)
