市民税・県民税 特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 八 潮 市 長 宛 ① 申 請 者 平成 年 月 日提出 所 又 在 は 地 住 名 特別徴収 義務者 指定番号 所 称 又 は 氏 名 法 人 番 号 ㊞ 電話番号 地方税法第３２１条の５の２の規定による 市民税・県民税 特別徴収税額についての納期の特例の適用を受けたいので申請します。 ② 特例の適用を受けようとする税額 平成 年 月以後の特別徴収税額 年 ③ 申請の日前６か月間の各月末の給与の支払を受ける者の 人員及び各月の支払金額 （外書は臨時勤務者に係るもの） 月外 ・ 年 月外 ・ 年 月外 ・ 人外 円 人 円 人外 円 人 円 人外 円 人 円 年 月外 ・ 年 月外 ・ 年 月外 ・ 人外 円 人 円 人外 円 人 円 人外 円 人 円 ④ ③欄のうち（外書を除く）八潮市に住所を有する者の氏名 ⑤ （１） 現に市税の滞納があり、又は最近において著しい 納入遅延の事実がある場合において、それがやむを 得ない理由によるものであるときは、その理由の詳 細 （２） 申請日前１年以内に納期の特例について、その承 認を取り消されたことがある場合には、その年月日 処理区分 ※ 市 処 理 欄 却下の理由 台 帳 処 理 承 認 徴 収 簿 処 理 却 下 起 案 平成 年 月 日 決 裁 平成 年 月 日 施 行 平成 年 月 日 部長 副部長 課長 副課長 係長 係 連 絡 表 処 理 通 知 書 処 理 （問合せ及び提出先） 〒340-8588 埼玉県八潮市中央一丁目２番地１ 八潮市役所 納税課 管理係 ℡ 048 (996) 2111 内線293・331
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