平成
年度市民税・県民税特別徴収への切替届出書
指定番号
（あて先）
長　崎　市　長
(提出年月日）
給 （ 所在地
特
与 別
担
所 属
当
氏 名
徴
支 収 名
義
払 務
者
称
者 代表者の
） 職氏名印
印
者
電 話
下記の納税者から、市民税・県民税の未納額を当事業所で特別徴収の方法によって徴収されたい旨の申し出があったので、下記のとおり申し
出ます。
フ
納
リ
ガ
ナ
氏
名
左記の者について
日
普通徴収の
期分から４期分まで
（１月１日現在の住所）
当事業所で
月分より特別徴収します。
生
年
旧
税
者 現
月
住
住
円を
所
(
所
受 給 者 番 号
※普通徴収で納入済がある場合は、市民税・県民税納税通知書の領収書
コピーを添付してください。
※納期が到来した税額、65歳以上の方の公的年金等に係る税額は特別
徴収への切替ができません。納税者本人が納付書で納入してください。
（備考）
※受給者番号は、貴事業所で附番される番号です。必要ない場合は「なし」と記入してください。
月
日納入分）