更 正 の 請 求 書 特別徴収指定番号 特別徴収義務者の住所(所在地) 平成 年 月 日 特別徴収義務者の氏名(法人の場合、名称及び代表者名) 印 法人番号又は個人番号 (あて先) 担当者の所属・氏名・電話番号 八千代市長 (電話 - - ) 退職手当等の支払いを 受けた者の住所・氏名 平成 年 申告書を提出した日※ 月 更正の請求前 退 額 退 礎 及 退 後 職 手 当 等 の 支 給 及 び 支 払 職 所 得 控 除 額 の と な っ た 勤 続 期 び 勤 続 年 職 所 得 控 除 額 控 の 金 金 日 基 間 数 除 額 年 年 年 月 月 月 更正の請求後 日 日 市民税 税 額 県民税 合計 支払済分 支払未済分 分 割 支 給 の 場 合 の 税 額 及 び 支 払 期 間 日 市民税 県民税 円 日 ～ 迄 年 年 年 月 月 月 日 日 円 日 ～ 迄 年 年 円 円 市民税 円 県民税 円 円 円 合計 円 支払済分 円 円 支払未済分 円 市民税 円 年 円 県民税 月から 年 月まで 回分割のうち 回目 円 円 円 年 円 月から 年 月まで 回分割のうち 回目 該当する□にﾚ印を記入してください。 □勤続年数計算誤り 更 正 の 請 求 を す る 理 由、請求をするに至っ た 事 情 の 詳 細 、 そ の 他 、 参 考 と な る き 事 項 及 び 添 付 書 類 □市・県民税計算誤り □その他 (理由) 本店・支店 出張所・本所・支 所 銀行・金庫 組合・農協・漁協 還 付 さ れ る 税 金 の 受 取 場 所 預金種目 フリガナ 普通・当座・納税準備 口座番号 口座名義 ※｢申告書を提出した日｣の欄には、更正があった場合においてはその通知を受けた日を記入し てください。
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