市 民 税　県 民 税　納入申告書
（受付印）
鳥 取 市 長　様　平成　年　月　日提出
平成　年
月分
人員
十
億
人　千
百
十
万
千
百
十
円
退職手当等の支払金額
市民税
特別徴収
税　額
県民税
地方税法第50条の5及び第328条の5第2項の規定により、上記のとお
り分離課税に係る所得割の納入について申告します。
特
別
徴
収
義
務
者
住所（居所）
又は所在地
氏 名 又 は
名
㊞
称
個人番号又は
↓個人番号の記載に当たっては、左端を空欄にし、ここから記載してください
法 人 番 号
◎お手数ですがご記入ください。
退職した日の属する 鳥取市
１月１日現在の住所
退職
区分
氏　名
一般・特定役員
個人番号
勤続年数
特別徴収税額
年
市民税
退 職 手 当 等
支 払 金 額
円
円
県民税
円
退職した日の属する 鳥取市
１月１日現在の住所
退職
区分
氏　名
一般・特定役員
個人番号
勤続年数
特別徴収税額
年
市民税
退 職 手 当 等
支 払 金 額
円
円
県民税
円