特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いたことの届出書 (個人の市民税・県民税) 平成 年 月 日申請 所沢市受付印 （あて先）所沢市長 申 請 者 法人番号 指定番号 住所(居所)または本店若し くは主たる事業所の所在地 (特別徴収義務者) 氏 名 ま た は 名 称 （ 代 表 者 ） 印 市民税・県民税の特別徴収税額の納期の特例について次のとおり届出ます。 （地方税法施行令第48条の9の10） ◎届出の理由（該当番号に○印） １．給与の支払いを受ける者が常時１０人以上になったため。 （所沢市に住所がある者の氏名をご記入ください｡） ２．その他（具体的に理由をご記入ください｡) この届出についての問い合わせ先 （担当者氏名及び電話番号） 氏名 電話番号 ( ) － ･････････････････････････････････････ 以下の欄は記入しないでください。･･･････････････････････････････ 起案 平成 年 月 日 収税課長 主幹 リーダー 担 当 担 当 決裁 平成 年 月 日 通知 平成 年 月 日 (合議) 【摘要】 課 長 主 幹 リーダー 届出日をもって承認の効力は自動的に失われる。 （地方税法施行令第48条の9の10） 承認第 号 特例失効月 平成 年 月分から
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