市民税・県民税 特別徴収税額の納期の特例についての申請書 平成 住 所 浅口市長 あて 申 請 者 所 又 在 は 地 氏名又は法人の 名称及び 代表者氏名 印 電 話 番 号 法 人 番 号 年 月 日提出 特別徴収義務者 指 定 番 号 地方税法第 321 条の 5 の 2 並びに浅口市税条例第 46 条の 3 の規定による特別徴収税額の納期の特例について承認を申請します。 特例の適用を受けようとする税額 申請の日前 6 ヶ月間の各月の給与の支払を 受ける者の数及び各月の給与の支払い金額 の合計 （臨時雇用している者については（ ）内 に外書きで記入してください） 平成 年 年 月 年 月 年 月 （一） 現に市税の滞納があり又は最近において著し い納入遅延の事実がある場合においてそれが やむを得ない理由によるものであるときは，そ の理由の詳細 （二） 申請の日前１ヶ年以内に納期の特例について， その承認を取り消されたことがある場合には， その年月日 ※ 処 理 欄 処 理 区 分 承 認 却 下 却 下 の 理 由 月分以降の納期に係る市民税・県民税特別徴収税額 （ 人） 人 （ 円） 円 年 月 （ 人） 人 （ 円） 円 年 月 （ 人） 人 （ 円） 円 年 月 円 （ 人） （ 人 円） 円 （ 人） （ 人 円） 円 （ 人） （ 人 円） 円
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![納期の特例の要件を欠いた場合の届出書 [86KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/009689229_1-2455d46f14bcdb6cc0514b07e636f17f-250x500.png)
