農婚 in TOCHIG
“郷土料理でおもてなし”イベント申込書
（ふりがな）
氏
名
性
別
男
生年月日
年
齢
住
所
Ｓ・Ｈ
・
年
女
月
日
歳
電話番号（連絡可能な番号）
Ｅメールアドレス
＠
勤務先又は自営業名
自
己
Ｐ
Ｒ
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申込書に記載の個人情報については、栃木市農業後継者婚活サポート事業以外の目的に
は使用しません。
○栃木市が主催する出会いイベントに参加するに当たり以下の事項について誓約します。
１ 配偶者（法律上及び事実上を含む。）はいません。
２ 申込書の記載内容に相違ありません。
３ 婚活イベントを活用し、活動した際の個人的なトラブルに関しては、自己の責任にお
いて対応するものとし、栃木市農業後継者婚活サポート事業実行委員会に対してその責
めを求めません。

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