第7号様式(第10条関係) 上越市就労促進家賃補助金実績報告書兼

第7号様式(第10条関係)
上越市就労促進家賃補助金実績報告書兼請求書
平成
年
月
日
(宛先)上越市長
申請者 住
所
氏
名
㊞
電話番号
平成
年
月
日付けで交付決定を受けた上越市就労促進家賃補助金について、
家賃の支払が完了したので、次のとおり報告します。
補助対象期間
平成
年
月
日 ~
平成
年
月
(
日
月/12月)
請 求 期 間
平成
年
月
日 ~
平成
年
月
日(
補助金請求額
円 (月額
円×
月)
月)
備考 家賃の支払を証する書類の写しを添付してください。
振込先
銀
金 融 機 関 名
信用組合
本店
信用金庫
支店
農
口
座
種
別
口
座
番
号
普通 ・
フリガナ
口 座 名 義 人
当座
行
協
(どちらかに○を付けてください)