第３号様式（第７条関係） 就労経歴申告書 平成 年 月 日 （宛先）上越市長 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 生年月日 年 月 日（ 歳） 下記のとおり県外の企業等の勤務経験があることを申告します。 種別（どちらかに☑） 就労年次 □家族世帯（１年以上） 勤務年月 平成 年 月 ～ 平成 年 月 平成 年 月 ～ 平成 年 月 平成 年 月 ～ 平成 年 月 平成 年 月 ～ 平成 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 会社名等 □単身世帯（３年以上） 所在地
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