様式第１０号
平成
年
月
日
広 島 市 長
請求者
住 所
氏 名
平成
平成
年度 デザイン活用によるブランド構築支援事業補助金 請求書
年
月
日付け広島市指令
第
号をもって補助金額確定の通
知があった補助金について、デザイン活用によるブランド構築支援事業補助金交付要
綱第１５条の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１．補助金請求額
２．振込口座
名義（フリガナ）
金融機関名
支 店 名
口 座 種 類
口 座 番 号
円