申請書と一緒に提出する場合は記入しないでください。

申請書と一緒に提出する場合は
様式第３号（第８条関係）
記入しないでください。
宇和島市新エネルギー設備等導入費補助金交付請求書
平成
年
月
日
宇和島市長石橋寛久様
申請者郵便番号７９８－８６０１
申請書と一緒に提出する場合は
記入しないでください。
住
所宇和島市曙町１番地
ふりがなうわじまいちろう
氏
名宇和島一郎
㊞
電話番号０８９５－２４－１１１１
平成
年
月
日付け宇生環指令第
号にて交付の決定を受けた宇和島
市新エネルギー設備等導入費補助金について、宇和島市新エネルギー設備等導入費補
助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり請求します。
押してください。
記
１補助金請求額
金
申請書と同じ印鑑を
２００，０００円
２補助金の振込先
金
融
振
支
機
関
店
込
種
○○銀行
名
△△支店
類
普通／当座
号
１２３４５６７
口
名
座
口
座
番
口座名義（漢字）
宇和島一郎
口座名義（ふりがな）
うわじまいちろう
※ゆうちょ銀行を指定する場合は、口座番号に併せて記号番号も記入して下さい。
※申請者の名義の口座を記入してください。

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