様式第 12 号（第 20 条関係）
年
月
日
（宛先）幸 田 町 長
（申請者） 住 所
（事業者にあっては、町内の事業所等の所在地）
ふりがな
氏
名
㊞
（事業者にあっては、名称及び代表者の氏名並びに町内の事業所名等）
幸田町新エネルギーシステム設置等補助金（次世代自動車）交付請求書
年
月
日付け
第
号で決定通知を受けた幸田町新エネルギーシス
テム設置等補助金（次世代自動車）については、幸田町新エネルギーシステム設置等補
助金交付要綱第 20 条の規定により、下記のとおり請求します。
記
１ 次世代自動車の種類
２ 補助金請求額
３ 添付書類
補助金交付決定通知書の写し
金
円