様式第 12 号（第 20 条関係） 年 月 日 （宛先）幸 田 町 長 （申請者） 住 所 （事業者にあっては、町内の事業所等の所在地） ふりがな 氏 名 ㊞ （事業者にあっては、名称及び代表者の氏名並びに町内の事業所名等） 幸田町新エネルギーシステム設置等補助金（次世代自動車）交付請求書 年 月 日付け 第 号で決定通知を受けた幸田町新エネルギーシス テム設置等補助金（次世代自動車）については、幸田町新エネルギーシステム設置等補 助金交付要綱第 20 条の規定により、下記のとおり請求します。 記 １ 次世代自動車の種類 ２ 補助金請求額 ３ 添付書類 補助金交付決定通知書の写し 金 円
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