様式第 9 号（第 11 条関係）
平成
五泉市長
年
月
日
様
（申請者）
〒
住
所
氏
名
電話番号
㊞
五泉市省エネ設備等設置事業費補助金交付請求書
平成
年
月
日付け五環第
号で補助金交付額の確定通知のあ
った事業について、五泉市省エネ設備等設置事業費補助金交付要綱第 11 条の
規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。
記
補助金請求額
金
円
銀行
農協
信用金庫
振込先金融機関名
本・支店名
預金種別
口座番号
フリガナ
口座名義人
信用組合
労働金庫
本店
普通
支店
当座
その他（
）