様式第１０号
平成
年
月
日
広 島 市 長
請求者
住 所
氏 名
平成
平成
年
年度 大学発ベンチャー創出支援事業補助金 請求書
月
日付け広島市指令
第
号をもって補助金額確定の通知
があった補助金について、大学発ベンチャー創出支援事業補助金交付要綱第１５条の
規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１．補助金請求額
円
２．振込口座
名義（フリガナ）
金融機関名
支 店 名
口 座 種 類
口 座 番 号
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