投票用紙等請求書兼宣誓書 私は、平成28年4月17日執行鹿児島市議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みですので、 投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 なお、下記の事実に相違ありません。 鹿児島市選挙管理委員会 委員長 安 田 雄 一 殿 下記の①～③の太枠の項目を記入してください。 ① 記入日 平成 年 月 日 ② 不在者投票事由 ↓ 次の１・２・３の該当する事由に○印を付してください。 1 2 3 仕事等 用事等 歩行困難 仕事等とは、出勤、出張、商用、本人又は親族の冠婚葬祭に従事する こと 用事等とは、上記以外の用事のため、居住の投票区の区域外に外出、 旅行、滞在すること 歩行困難とは、出産、病気、負傷、身体障害等のため歩行困難なこと ③ 請求者の住所・氏名等 ふ り が な 性 別 氏 名 （ 男 ・ 女 ） （自書してください） 生 年 月 日 選挙人名簿に記載 されている住所 ※1 送付先住所 （滞在先等） 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 生 鹿児島市 （〒 － ） ※2 連 絡 先 （電話番号） （ 自 宅 ・ 勤務先 ・ 携 帯 ） ※1 投票用紙を送付する際に必要ですので必ずご記入ください。 ※2 書類に不備等があった場合に、確認の連絡をすることがございます。 (下記の欄は記入しないでください) 受付年月日 H ・ ・ 交 付 処 受付番号 投票区 № 名 簿 電 算 理 欄 第 区 投 票 処 整理番号 【請求書送付先】 〒892-8677 鹿児島市山下町１１番１号 鹿児島市選挙管理委員会事務局 ＴＥＬ（099）216-1471（直通） 理 欄 名 簿 電 算 交 付 年 月 日 H ・ ・ 投 票 済 受 領 年 月 日 H ・ ・
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![不在者投票請求書・宣誓書 [PDFファイル／126KB];pdf](http://s3.expydoc.com/store/data/007674955_1-0bb27e8800c39ddd13a9c627dad255c7-250x500.png)
