投票用紙等請求書兼宣誓書

投票用紙等請求書兼宣誓書
私は、平成28年11月27日執行鹿児島市長選挙の当日、下記の事由に該当する見込みですので、投票用
紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
なお、下記の事実に相違ありません。
鹿児島市選挙管理委員会　委員長　安　田　雄　一　殿
下記の①～③の太枠の項目を記入してください。
① 記入日
平成　年　月　日
② 不在者投票事由
↓　次の１・２・３の該当する事由に○印を付してください。
1
2
3
仕事等
用事等
歩行困難
仕事等とは、出勤、出張、商用、本人又は親族の冠婚葬祭に従事するこ
と
用事等とは、上記以外の用事のため、居住の投票区の区域外に外出、
旅行、滞在すること
歩行困難とは、出産、病気、負傷、身体障害等のため歩行困難なこと
③ 請求者の住所・氏名等
ふ　り　が　な
性　別
氏　名
（男　・　女　）
（自書してください）
生　年　月　日
選挙人名簿に記載
されている住所
※1　送付先住所
（滞在先等）
明治・大正・昭和・平成　年　月　日　生
鹿児島市
（〒　－　）
※2　連絡先
（電話番号）
（　自　宅　・　勤務先　・　携　帯　）
※1　投票用紙を送付する際に必要ですので必ずご記入ください。
※2　書類に不備等があった場合に、確認の連絡をすることがございます。
(下記の欄は記入しないでください)
事
務
処
理
欄
受付日
投票区
頁番号－行番号
用紙等交付日投票済受領日
―
電　・　名
電　・　名
【請求書送付先】
〒892-8677 鹿児島市山下町１１番１号
鹿児島市選挙管理委員会事務局
ＴＥＬ（099）216-1471（直通）

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