投票用紙等請求書兼宣誓書

投票用紙等請求書兼宣誓書
私は、平成28年11月27日執行鹿児島市長選挙の当日、下記の事由に該当する見込みですので、投票用
紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
なお、下記の事実に相違ありません。
鹿児島市選挙管理委員会 委員長 安 田 雄 一 殿
下記の①~③の太枠の項目を記入してください。
① 記入日
平成 年 月 日
② 不在者投票事由
↓ 次の1・2・3の該当する事由に○印を付してください。
1
2
3
仕事等
用事等
歩行困難
仕事等とは、出勤、出張、商用、本人又は親族の冠婚葬祭に従事するこ
と
用事等とは、上記以外の用事のため、居住の投票区の区域外に外出、
旅行、滞在すること
歩行困難とは、出産、病気、負傷、身体障害等のため歩行困難なこと
③ 請求者の住所・氏名等
ふ り が な
性 別
氏 名
( 男 ・ 女 )
(自書してください)
生 年 月 日
選挙人名簿に記載
されている住所
※1 送付先住所
(滞在先等)
明治・大正・昭和・平成 年 月 日 生
鹿児島市
(〒 - )
※2 連 絡 先
(電話番号)
( 自 宅 ・ 勤務先 ・ 携 帯 )
※1 投票用紙を送付する際に必要ですので必ずご記入ください。
※2 書類に不備等があった場合に、確認の連絡をすることがございます。
(下記の欄は記入しないでください)
事
務
処
理
欄
受付日
投票区
頁番号-行番号
用紙等交付日投票済受領日
―
電 ・ 名
電 ・ 名
【請求書送付先】
〒892-8677 鹿児島市山下町11番1号
鹿児島市選挙管理委員会事務局
TEL(099)216-1471(直通)