期日前投票宣誓書

期　日　前　投　票　宣　誓　書
私は、平成２８年執行鹿児島市長選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
↓　該当する事由の番号に○印を記入してください。
処　理　欄
1
仕事等
仕事等とは、
出勤、出張、商用、本人または親族の冠婚葬祭に従事すること
投票区
2
用事等
用事等とは、
上記以外の用事のため、居住の投票区の区域外に外出、旅行、滞在すること
整理番号
3
歩行困難
歩行困難とは、
出産、病気、負傷、身体障害等のため歩行困難なこと
5
住所移転
住所移転とは、
現在、他の市区町村に居住していること
確認印
名簿対照
上記は、真実であることを誓います。
平成　２８　年　１１　月　日
フ
リ
ガ
氏
生
住
鹿児島市選挙管理委員会　委員長　安田　雄一　殿
ナ
名
年
月
日
所
明　・　大　・　昭　・　平　年
月
町
番地
丁目
番
町
番地
丁目
番
日
鹿児島市
選挙人名簿に記載されてい
る住所（現住所と異なる場合鹿児島市
のみ記載）
第　区
号
号
交付
名簿表示
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宣誓書

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